CONGRES DE CHIRURGIE DIGESTIVE DU C.H.U. DE NICE 6 et 7 novembre 2015 November 6th and 7th, 2015

BULLETIN D'INSCRIPTION A
REGISTRATION FORM A

* (champs obligatoires/Mandatory fields)

Nom / Name * :
Prénom / Surname * :
Spécialité / Speciality :
Adresse / Address :
Adresse 2 / Address 2 :
Adresse 3 / Address 3 :
Code postal / Zip code :
Ville / City * :
Pays / Country * :
Portable/Mobile * :
E-mail / E-mail * :

DROITS / FEES :

*
Congressiste / Delegate : 330 €

Chef de Clinique / Chief Resident : 180 €
Pour valider l'inscription dans cette catégorie, merci de nous adresser un document émanant de la direction de l'hôpital où vous exercez qui indiquera clairement votre fonction.
 Internes en exercice, DES, DIS (moins de 35 ans) / Surgical residents (less than 35 years old)  : 30 €
Pour valider l'inscription dans cette catégorie, merci de nous adresser un document émanant de la direction de l'hôpital où vous exercez votre internat, confirmant votre fonction ainsi que la copie de votre carte d'identité.



CONDITIONS D'ANNULATION / CANCELLING CONDITIONS :

Aucun remboursement de frais d'inscription ne sera possible après le 31 octobre 2015
No refund after October 31th, 2015




REGLEMENT PAR CARTE BANCAIRE / CREDIT CARD PAYMENT :  


 Carte bancaire / credit card :  VISA, MASTERCARD SEULEMENT / ONLY

J'autorise TRADOTEL RIVIERA (pour le compte de ACD-CHU) à débiter ma carte pour le montant de / I authorize TRADOTEL RIVIERA to debit my card for the amount of : euros
Numéro de la carte / Card number :   
Date de validité / Validity date : /
Cryptogramme (3 derniers chiffres au dos de la carte / Last 3 digitsd - back of the card) :
Nom du porteur de la carte / Name on the card :

Une confirmation vous sera adressé après débit de votre carte de crédit.