19ème CONGRES DE CHIRURGIE DIGESTIVE 17 et 18 Novembre 2023 November 17th and 18th, 2023

BULLETIN D'INSCRIPTION A
REGISTRATION FORM A

* (champs obligatoires/Mandatory fields)

Nom / Name * :
Prénom / Surname * :
Spécialité / Speciality :
Adresse / Address :
Adresse 2 / Address 2 :
Adresse 3 / Address 3 :
Code postal / Zip code :
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Pays / Country * :
Portable/Mobile * :
E-mail / E-mail * :

DROITS / FEES :

*
Congressiste / Delegate : 330 €

Chef de Clinique / Chief Resident : 180 €
Pour valider l'inscription dans cette catégorie, merci de nous adresser un document émanant de la direction de l'hôpital où vous exercez qui indiquera clairement votre fonction.

 Internes en exercice, DES, DIS (moins de 35 ans) / Surgical residents (less than 35 years old)  : 30 €
Pour valider l'inscription dans cette catégorie, merci de nous adresser un document émanant de la direction de l'hôpital où vous exercez votre internat, confirmant votre fonction ainsi que la copie de votre carte d'identité.



CONDITIONS D'ANNULATION / CANCELLING CONDITIONS :

Aucun remboursement de frais d'inscription ne sera possible après le 31 Octobre 2023
No refund after October 31th, 2023




REGLEMENT PAR CARTE BANCAIRE / CREDIT CARD PAYMENT :  


 Carte bancaire / credit card :  VISA, MASTERCARD SEULEMENT / ONLY

J'autorise TRADOTEL RIVIERA (pour le compte de ACD-CHU) à débiter ma carte pour le montant de / I authorize TRADOTEL RIVIERA to debit my card for the amount of : euros.

Un lien sécurisé "pplink" vous sera adressé par sms (merci de vérifier que vous avez indiqué un numéro de portable valide. Attention en cas d'échec d'authentification ou de délais non respecté un second lien pourra vous être adressé ; un montant de deux euros de frais bancaire par lien sera ajouté pour ce renvoi.

Une confirmation vous sera adressé après débit de votre carte de crédit.